ALLEGATO D

AZIONE ITALIANO L2
Corso pilota di formazione 
Livello I
( max 25 partecipanti)

Scheda di autosegnalazione per i consigli di classe  interessati a partecipare alla sperimentazione 
( da consegnare al referente intercultura del CSA di appartenenza entro il 25 gennaio 2005)

Dati identificativi della scuola :

Codice meccanografico:__________________________________
Denominazione istituto: ________________________________________________________
Indirizzo: ____________________________________________________________________
e-mail: ______________________________________________________________________
web: ________________________________________________________________________
Città: _______________________________________________________________________
Provincia ____________________________________________________________________

Dati su altre iniziative formative presenti nella scuola sulle tematiche dell’intercultura: (indicare titolo, ore, metodologia)
 a.s. ______________
__________________________       _____    _________________________________________                 						  _________________________________________						  _________________________________________ 
Presente nel POF:                  SI 				    NO
a.s. ______________
__________________________       _____    _________________________________________                 						  _________________________________________						  ____________________________________
Presente nel POF:                  SI 				    NO

Dati sulla presenza nella scuola di studenti con cittadinanza non italiana :

n° di studenti stranieri presenti ( in caso di istituti comprensivi, distinguere per grado di scuola)
negli ultimi tre anni scolastici:

Primaria:                    a.s. 2004-05: __________ %  ______  
                                   a.s. 2003-04: __________ %  ______  
                                   a.s. 2002-03: __________ %  ______  

Secondaria I grado:    a.s. 2004-05: __________ %  ______  
                                   a.s. 2003-04: __________ %  ______  
                                   a.s. 2002-03: __________ %  ______  

Secondaria II grado:  a.s. 2004-05: __________ %  ______  
                                   a.s. 2003-04: __________ %  ______  
                                   a.s. 2002-03: __________ %  ______  

CTP                          a.s. 2004-05: __________ %  ______  
                                  a.s. 2003-04: __________ %  ______  
                                  a.s. 2002-03: __________ %  ______   

Dati sulla partecipazione della scuola all’iniziativa

n° di consigli di classe ( o interclasse ) che chiedono di partecipare: ____________

n° di docenti per consiglio di classe ( o  interclasse) che chiedono di partecipare: ____________

La partecipazione alla sperimentazione è stata formalmente ratificata dal Collegio Docenti?
	
SI 		NO

La scuola è dotata di aule attrezzate al fine di consentire la partecipazione dei docenti alle “classi virtuali”?

SI 		NO

La scuola ha sperimentato in altre occasioni la metodologia della “ricerca-azione”?

SI 		NO

La scuola ha realizzato in altre occasioni “progetti in rete”?

SI 		NO

Luogo e data                                                                                                     Firma del Dirigente Scolastico
Dati informativi su ogni docente che parteciperà  alla sperimentazione

Docente 1
Cognome e nome:

Luogo e data di nascita:

Residenza: 

Livello scolastico di afferenza (infanzia, primaria, secondaria di I grado, secondaria II grado):

E-mail personale:

Disciplina insegnata: 

1.	Eventuali esperienze di formazione , professionali e/o culturale in ambito interculturale (Indicarne al massimo 3)
•	____________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________

2.	Svolgimento di ricerche e progetti, collaborazioni con università,  enti,  associazioni  Indicarne al massimo 3)
•	____________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________
3.	Uso delle competenze acquisite in ambito interculturale sul piano didattico
Se SI quali:
•	____________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________

 4. Lo scrivente ritiene la sua competenza nell’uso delle tecnologie informatiche e telematiche
•	ottima        
•	buona        
•	sufficiente 
•	iniziale      

Luogo e data                                                                                                              Firma del docente