ALLEGATO 3

					                                   AL  DIRETTORE GENERALE					  				                      DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
       							       PER L’EMILIA ROMAGNA
       P.zza XX Settembre, 1
           B  O  L  O  G  N  A
                                                                                             
 						         e, p.c. AL DIRIGENTE DEL C.S.A. di
        											_______________					

OGGETTO:   Mobilità professionale – a.s. 2005/2006

 Il  sottoscritto..........................................................................................................................
nato a .................................................................. il.....................................................................
residente a......................................................................................................................................
dirigente titolare presso  l’Istituzione Scolastica  .........................................................................
(contratto sottoscritto in data ...............................)
in servizio presso ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CHIEDE
ai fini della mobilità professionale di essere assegnato ad una delle seguenti sedi indicate in ordine di priorità:
1.	_________________________________________________
2.	_________________________________________________
3.	_________________________________________________
4.	_________________________________________________
5.	_________________________________________________
A tal fine dichiara di essere stato assunto nel ruolo di Direttore Didattico/Preside dal ........................
e di aver prestato servizio presso le seguenti  Istituzioni Scolastiche:

	

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere in possesso della laurea in .......................................................
e dell’abilitazione all’insegnamento per la classe di concorso ..............................................................
e di possedere i seguenti titoli culturali e/o esperienze professionali:

	
	
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che i dati sopra riportati sono veritieri.
(data)
								IL DIRIGENTE SCOLASTICO
recapito telefonico 
tel......................... cell.....................e-mail……………….