ALLEGATO 2

					                                      AL  DIRETTORE GENERALE					  				          DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
       							       PER L’EMILIA ROMAGNA
       P.zza XX Settembre, 1
        B  O  L  O  G  N  A
                                                                                             
 						         e, p.c. AL DIRIGENTE DEL C.S.A. di
        _______________						
 OGGETTO: Mutamento incarico dirigenziale  - Anno scolastico 2005/2006.

Il  sottoscritto..........................................................................................................................
nato a .................................................................. il.....................................................................
residente a......................................................................................................................................
dirigente titolare presso  l’Istituzione Scolastica  .........................................................................
(contratto sottoscritto in data  .................................)
in servizio presso ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CHIEDE
Il mutamento dell’affidamento dell’incarico dirigenziale per:
q	Mutamento di incarico, in scadenza di contratto, per mobilità.
q	Mutamento di incarico, in pendenza di contratto, per mobilità non ottenuta a richiesta negli anni scolastici 2003/2004 e 2004/2005.
q	Assegnazione di incarico per rientro, ai sensi delle vigenti disposizioni, dal collocamento fuori ruolo, comando o utilizzazione.
q	Mutamento di incarico per urgenti esigenze familiari (allegata documentazione o autocertificazione).

A tal fine 
INDICA

in ordine di priorità le seguenti sedi:
1.	____________________________________       2. ___________________________________________
3.____________________________________         4.  ___________________________________________
5. ____________________________________ 
Altresì, dichiara di essere stato assunto nel ruolo di Direttore Didattico/Preside dal ........................
e di aver prestato servizio presso le seguenti  Istituzioni Scolastiche:

	

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere in possesso della laurea in .......................................................
e dell’abilitazione all’insegnamento per la classe di concorso ..............................................................
e di possedere i seguenti titoli culturali e/o esperienze professionali:

	
	
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che i dati sopra riportati sono veritieri.
(data)
								IL DIRIGENTE SCOLASTICO
recapito telefonico 
tel......................... cell.....................e-mail……………