Modello a.s.2015/2016

Tutta la normativa sugli esami di stato è scaricabile dal sito: www.istruzione.it
MODULO PER DISPONIBILITA’ IN QUALITA’ DI  PRESIDENTE O COMMISSARIO

Al Dirigente dell'Ufficio IX 
Ambito Territoriale di Parma e Piacenza   - Sede di Parma
Viale Martiri della Libertà, 15 - 43123  -  PARMA 
                                                                           (Tel.0521/213206 – Fax 0521/213204  mail: usp.pr@istruzione.it )

IL / LA SOTTOSCRITT	

NATO A	IL	

RESIDENTE A	VIA	

(PROVINCIA DI 	) RECAPITI TELEFONICI	 

Indirizzo mail __________________________________________________________

CHIEDE
DI ESSERE NOMINATO in qualità di  PRESIDENTE o COMMISSARIO nelle commissioni per gli  ESAMI DI STATO del corrente anno scolastico 2015/2016, NEL CASO DI RINUNCIA DI  ALTRO COMPONENTE DI COMMISSIONE NOMINATO DAL MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE.
1 - DICHIARA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' CIVILE E PENALE, ED AI SENSI DELLA L. N° 15/68, QUANTO SEGUE:
•	DI NON ESSERE STATO ESONERATO DALL'OBBLIGO DI PARTECIPAZIONE ALLE COMMISSIONI DEGLI ESAMI DI STATO
E DI NON AVER RINUNCIATO AD ALCUNA NOMINA CONFERITA DAL MINISTERO DELLA P.I.

•	DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI, stabiliti dalla C.M. n° 2 del 23.2.2016:

•	DI  ESSERE IN SERVIZIO NEL CORRENTE ANNO SCOLASTICO 2015/2016 PRESSO ISTITUTI DI Il' GRADO : 

presso   _________________________________________________________________________________________________________  
 [INDICARE SE IN QUALITA' DI : DOCENTE DI RUOLO O  DI SUPPLENTE TEMPORANEO]

2 - DI POSSEDERE LA LAUREA IN __________________________________________________________________________________________________ 

3 - DI POSSEDERE L'ABILITAZIONE ALL'INSEGNAMENTO PER LE SEGUENTI classi di concorso, _____________________________________________  
    Conseguita in data  __________________________   presso _________________________________________________________________________ 
4  DI AVER INSEGNATO  NELL’ANNO SCOLASTICO 2012/13 E 2013/2014  e 2014/15  PRESSO I SEGUENTI ISTITUTI:
     ____________________________________________________________________________________________________________________________
5- INDICA I PRECEDENTI INCARICHI IN COMMISSIONE D'ESAME DI STATO  
A.S.________________________________________________________________________________________________________________________  

A.S.________________________________________________________________________________________________________________________ 

6 - DI ESSERE DOCENTE DI ISTRUZ. SECONDARIA DI II° GRADO A RIPOSO DA NON PIU’ DI 3 ANNI, compreso l'attuale
IL/LA SOTTOSCRITT_ DICHIARA, INOLTRE, DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE VIGENTI ATTUALI DISPOSIZIONI RELATIVE ALLE INDENNITA' ED AI COMPENSI SPETTANTI IN MERITO ALLA NOMINA EVENTUALMENTE CONFERITALE.
        DICHIARA ALTRESI' DI CONOSCERE LE NUOVE DISPOSIZIONI CHE REGOLANO LO SVOLGIMENTO DELL'ESAME DI STATO (consultate sul sito del Ministero della Pubblica Istruzione ( http://www.istruzione.it )

DATA…………………………………			Firma…………………………………..