LICEO MUSICALE  
ANNO SCOLASTICO 2016/2017
DICHIARAZIONE AI FINI DELL’ACCANTONAMENTO 
di cui all’art. 6 bis comma 8 secondo periodo del CCNI utilizzazioni e assegnazioni provvisorie

All’Ufficio IX – 
Ambito territoriale di Parma e Piacenza 
Sede di Parma

E per conoscenza
Dirigente Liceo Musicale Attilio Bertolucci
Parma

Il/la sottoscritt__ nat__ il ____________________ a __________________________ (prov___) residente a _______________________________________ (prov..______) via ______________________ cap ________ telefono cellulare________________ 
ai fini di quanto precisato all’Art. 6/bis comma 8 del CCNI 
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del D. P. R. n. 445 del 28/12/2000: 
a) di essere incluso nelle graduatorie provinciali ad esaurimento (GAE) per il triennio scolastico 2014/17 classe di concorso (barrare la/le casella/e d'interesse) 
[ ] A031 
[ ] A032 
[ ] A077

b) di essere incluso nelle graduatorie d'istituto compilate ai sensi del DM 353 del 22/05/2014 della provincia di Parma classe di concorso (barrare la/le casella/e d'interesse)
•	A031 	[ ] I fascia 	[ ] II fascia 	[ ] III fascia
•	A032 	[ ] I fascia 	[ ] II fascia 	[ ] III fascia
•	A077 	[ ] I fascia 	[ ] II fascia 	[ ] III fascia 

c) di essere in possesso dei requisiti previsti dall’allegato E di cui alla nota MIUR prot.n. 319 del 01/04/2014 riportato all’art.6/bis del CCNI sulle utilizzazioni e assegnazioni provvisorie a.s. 16/17;

d) di aver prestato il seguente servizio specifico per l’insegnamento, di cui si chiede l’ACCANTONAMENTO, nell’anno scolastico 2016/17 presso il Liceo Musicale Attilio Bertolucci di Parma:
a)	ESECUZIONE E INTERPRETAZIONE - Strumento_________________ / incarico per n. ore:____
b)	MUSICA DI INSIEME – SEZIONE __________________________ / incarico per n. ore:___
e) di essere in possesso di abilitazione per l'insegnamento di (barrare la/e casella/e d'interesse):
[ ] A031 [ ] A032 [ ] A077 specialità strumentale _______________________________(indicare strumento) 
f) di essere in possesso dei sotto indicati titoli di studio:
Diploma di conservatorio in ________________________________ conseguito il __________________ presso ________________________________
g) di essere interessato/a al conferimento di supplenza annuale a.s. 16/17 presso il liceo musicale A. Bertolucci per le seguenti discipline (barrare la/e casella/e di interesse con l’indicazione dell’ordine di preferenza):
[ ] esecuzione e interpretazione  (strumento:__________________)– per un carico orario pari a  ore:____
[ ] Laboratorio musica di insieme  (sezione/i ___________________________________________) - per un carico orario pari a  ore:____
Luogo e Data__________________________
FIRMA ___________________________________________